イメージングコア持ち込み実験器具申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請していない実験器具の持ち込みはできません。
一度申請していただきましたら、利用時毎にご連絡いただく必要はありません。
実験終了後は、必ず持ち帰ってください。
長期保管の場合は、別途ご相談ください。

利用申請者記入欄	
申請年月日		
機関名		
部局・研究室名		
研究室長氏名・職名	氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   	
利用申請許可番号		
実験室	□Ｎ301　□Ｓ305　□Ｎ302	
持ち込む実験器具を全て記入して下さい。実験器具が増える場合は再度申請して下さい。	例）ピペットマン
　　マウス体温コントローラー
　　薬液灌流装置
　　薬液注入装置

上記の（例）を削除してご記入ください。	

IRCNイメージングコア記入欄	
□受理
□受理不可
＊受理不可の場合は理由を記入