利用申請許可番号	

東京大学IRCNイメージングコア利用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イメージングコア記入欄

利用申請者記入欄	
申請年月日		
機関名		
部局・研究室名		
研究室長氏名・職名	氏名：
職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　   	
機関住所		
機関電話番号		
研究室長携帯電話番号（緊急時）		
研究室長メールアドレス		
利用申請者氏名・セコムカード情報（セコムカード裏面の左列２段目と右列１段目の番号を書いてください）
注意：利用を希望するすべての方の情報を記入してください。利用申請だけでは施設を利用することはできません。機器の初回講習を受けた方のみ、セコムカードに入出権限が与えられます。また利用できる機器は、講習を受けた機器に限定されます。		
利用希望顕微鏡・備品
（複数選択可）	□ニコン２光子励起顕微鏡　　　　　　　□VR
□ニコン共焦点レーザー顕微鏡　　　　　□パッチクランプ
□ライカSTED超解像顕微鏡
□ライトシート顕微鏡（Rapid）
□オリンパスMVXマクロズーム顕微鏡
□キーエンス BZX-700 蛍光顕微鏡	
利用申請課題名		
研究計画
（利用を希望する顕微鏡・備品の使用目的・必要性がわかるように記述してください）

		
遺伝子組換え実験の有無	□有
□無	
動物実験の有無	□有
□無	
動物実験がある場合
飼育室微生物検査表提出の有無	□有
□無	
利用規約への同意	□同意します　　
同意がない場合は利用できません。	

個人情報の取り扱いについて
１、個人情報の利用目的
ご記入いただいた個人情報は当施設の管理業務以外には一切使用しません。
本人の同意なしに第三者に開示、提供することはありません。(法令の定めのある場合を除く)

２、個人情報の管理
ご記入いただいた個人情報は厳重に保管し、安全管理のために必要な措置を講じます。

IRCNイメージングコア記入欄	
□受理
□受理不可
＊受理不可の場合は理由を記入	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
利用申請許可番号		
利用申請許可年月日		

★利用申請書をご提出される際は「IRCNイメージングコア利用の流れ」を削除してご提出下さい。