Title: 利用申請書 ver.4
Author: Shindo
Last saved by: Kondo
Company: Microsoft

IRCNイメージングコア利用申請書 20210527 v8

利用申請許可番号
東京大学IRCNイメージングコア利用申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イメージングコア記入欄

利用申請者記入欄
申請年月日 |
機関名 |
部局・研究室名 |

研究室長氏名・職名

氏名：
職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

機関住所 |
機関電話番号 |
研究室長携帯電話番号（緊急時） |
研究室長メールアドレス |

利用申請者氏名・セコムカード情報（セコムカード裏面の左列２段目と右列１段目の番号を書いてください）
注意：利用を希望するすべての方の情報を記入してください。利用申請だけでは施設を利用することはできません。機器の初回講習を受けた方のみ、セコムカードに入出権限が与えられます。また利用できる機器は、講習を受けた機器に限定されます。

利用希望顕微鏡・備品
（複数選択可）

□ニコン２光子励起顕微鏡　　　　　　　　　□超音波イメージング装置
□ニコン超広視野2光子顕微鏡　　　　　　　□VR
□ニコン共焦点レーザー顕微鏡　　　　　　　□パッチクランプ
□ライカSTED超解像顕微鏡
□ライトシート顕微鏡（Rapid）
□オリンパスMVXマクロズーム顕微鏡
□キーエンス BZX-700 蛍光顕微鏡

利用申請課題名 |

研究計画
（利用を希望する顕微鏡・備品の使用目的・必要性がわかるように記述してください）

遺伝子組換え実験の有無

□有
□無

動物実験の有無

□有
□無

動物実験がある場合
飼育室微生物検査表提出の有無

□有
□無

利用規約への同意

□同意します　　
同意がない場合は利用できません。

誓約書の提出

イメージングコアの機器および備品を利用する場合、利用規約に基づき破損時に修理・弁償を当該研究室の全額又は一部を負担いただきます。超音波イメージング装置と超広視野２光子顕微鏡は、その費用が特に高額となる可能性があるため、利用希望顕微鏡にチェックを入れている場合、別途誓約書の提出が必要です。
□有

個人情報の取り扱いについて
１、個人情報の利用目的
ご記入いただいた個人情報は当施設の管理業務以外には一切使用しません。
本人の同意なしに第三者に開示、提供することはありません。(法令の定めのある場合を除く)

２、個人情報の管理
ご記入いただいた個人情報は厳重に保管し、安全管理のために必要な措置を講じます。

IRCNイメージングコア記入欄

□受理
□受理不可
＊受理不可の場合は理由を記入

利用申請許可番号 |
利用申請許可年月日 |